国家赔偿申请书

（向人民法院申请赔偿用）

赔偿请求人：姓名，性别，年 月 日出生，民族，职业，工作单位，住所，联系方式。(公司或其他组织机构的名称，住所地，联系方式。法定代表人：姓名，职务)。

赔偿义务机关：……（写明名称、住所地）

法定代表人：……（写明姓名、职务）  

                    (赔偿请求人姓名或名称)因……（申请国家赔偿案由），申请             （被申请人民法院名称）……（申请国家赔偿的具体要求）。

……（事实与理由，主要是认为人民法院及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的事实和依据，申请国家赔偿的法律依据等）。

此致

                           法院

附：……（有关法律文书及证据材料目录）

                                   赔偿请求人：（签名或盖章）

                                         年    月    日